Prefacio de IDL-Reporteros
¿Es posible explicar procesos de densa complejidad con palabras llanas, de uso común? En IDL-R creemos que sí, pero hay ocasiones excepcionales en las que una cierta (y breve) complejidad expositiva pudiera ser hasta aconsejable. Por ejemplo, para rectificar falacias e inexactitudes proferidas desde la supuesta autoridad del conocimiento experto.
Este es el caso hoy. El autor de este artículo, Roberto Accinelli, es un médico neumólogo galardonado con reconocimientos de prominencia internacional. Profesor Principal en la Facultad de Medicina Alberto Hurtado, de la universidad Cayetano Heredia, además de director del Instituto de Investigaciones de la Altura, sus investigaciones y acciones de salud pública sobre enfermedades de impacto tan dramático como la tuberculosis; o tecnologías tan útiles como las cocinas mejoradas, han tenido la resonancia de los resultados exitosos.
Hoy, frente al avance y la mortandad que causa el Covid-19 en el país, Accinelli ha escrito este artículo, basado en una investigación académica en curso sobre: “Las bases científicas del tratamiento para el COVID-19”, en el que demuestra la sólida evidencia de que el tratamiento temprano de hidroxicloroquina con azitromicina – o el empleo de ivermectina– contra el Covid-19 es el arma principal –si se emplea masivamente, en los primeros días de la enfermedad– para doblegar y derrotar la pandemia, y salvar así decenas de miles de vidas.
Hay un párrafo en el artículo redactado con lenguaje técnico que, con alguna concentración, es claramente comprensible. El resto del texto termina de demostrar, con rigor y conocimiento experto, la importancia de estas medicinas como un arma decisiva contra la pandemia.
Todos hemos aprendido aceleradamente en esta pandemia, los expertos también. La Organización Mundial de la Salud, por ejemplo, consideró primero que para enfrentar el COVID-19 solo debían usar mascarillas los pacientes y el personal de salud. Lo que debían hacer los demás para evitar el contagio era lavarse adecuadamente las manos y mantener una distancia de un metro entre persona y persona.
Durante la vigencia de ese consejo, la epidemia sobrepasó la capacidad de respuesta de los sistemas de salud de los países desarrollados de Occidente, con pacientes que fallecían sin siquiera haber podido ingresar a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y menos recibir soporte ventilatorio.
En el Perú, luego del descubrimiento del primer caso de COVID-19 el día 7 de marzo, el Gobierno decretó, el 16 de marzo, severas medidas de aislamiento social y posterior toque de queda nocturno. En esas fechas, los infectados por COVID-19 eran todavía unas decenas.
Se sabía que conseguir una vacuna eficaz para este nuevo coronavirus SARS-CoV-2 tardaría entre doce a dieciocho meses; crear una medicina desde cero tomaría múltiples años.
La alternativa viable fue y es dar un segundo uso (“off label” o “fuera de etiqueta” ) a medicamentos ya existentes.
Mientras se discutía cuáles eran esos medicamentos, el Ministerio de Salud estableció el uso obligatorio de mascarillas, junto con las medidas de confinamiento.
El uso de mascarillas y el lavado de manos, cuando se implementan en forma temprana y con buena adherencia, son medidas eficaces para prevenir la transmisión de la influenza en los hogares, tanto en niños como en adultos. El uso de máscaras y la higiene de manos disminuyen la transmisión de la infección de influenza confirmada por RT-PCR [Siglas de ‘reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa’, aplicada a la detección molecular de, en este caso, un virus. NdR] en 67%. Esto es porque una máscara quirúrgica, dependiendo del material y el diseño, reduce en promedio 6 veces (rango de 1.1 a 55) la exposición al virus de la influenza aerolizado.
Posteriormente, en medio de una áspera discusión mundial sobre el tema, pero con muy importantes experiencias de resultados de su uso masivo, el ministerio de Salud protocolizó el tratamiento con cloroquina (CQ) o hidroxicloroquina (HCQ) en combinación con azitromicina (AZ) desde los casos leves, no siendo necesaria como condición previa la positividad del RT-PCR o serología. Estableció también la terapia de pulsos de metilprednisolona (MP) en los pacientes con enfermedad moderada caracterizada por insuficiencia respiratoria.
¿Cómo demostraron su eficacia la cloroquina [CQ] y la hidroxicloroquina [HCQ]? La CQ contra el SARS-CoV-2 in vitro tiene una concentración efectiva media (EC50%) de 1.13 μM [El μM es la cantidad de una sustancia equivalente a una millonésima de mol (medida de la cantidad de una sustancia). NdR], una concentración citotóxica media (CC50%) mayor de 100 μM, lo que da un índice de selectividad (IS) mayor a 88.50. Es por tanto un antiviral con gran efectividad, al tener un EC50% muy bajo dentro de los niveles que alcanza en sangre, y de muy baja toxicidad, por su muy elevado CC50%. En células VeroE6 [Linaje celular utilizado en cultivos celulares. NdR] el CC50% de la CQ y la HCQ fue similar, de 273.20 y 249.50 μM, respectivamente. Pero los CE50% para una multiplicidad de infección (MOI) de 0.01 (p <0.05) y de 0.2 (p <0.001) fueron menores para la CQ, indicando una mayor actividad anti-SARS-CoV-2 que la HCQ. Este efecto se debe a que, además de los efectos ya descritos, la CQ y la HCQ interfieren con la glicosilación [proceso de adición de carbohidratos a proteínas. NdR] terminal del receptor celular que es la enzima convertidora de angiotensina-2 (ACE2), inhibiendo así el ingreso del SARS-CoV-2 a la célula que pretende invadir. Una droga es muy segura y efectiva cuando el índice de selectividad es mayor de 10 y ambas medicinas [hidroxicloroquina y cloroquina] tienen el IS muy por encima de este valor.
Es por ello que el primer grupo que presentó resultados con el uso de la HCQ con la AZ [Azitromicina] en una población de 36 personas obtuvo resultados espectaculares, logrando la erradicación del virus al quinto día en todos los que recibieron esta combinación. Los que recibieron solo HCQ también disminuyeron la carga viral. Este mismo grupo [del IHU, el Instituto que dirige el médico y científico Didier Raoult, en Marsella. NdR] trató a 1,061 personas infectadas con un marcado éxito, pues sólo fallecieron el 0.47% mientras que en Francia el porcentaje de mortalidad andaba por encima del 14%. Este tratamiento ha determinado que en Marsella la mortalidad por COVID sea 5 veces menor que en París y 15 veces menor que en Nueva York. Y entre los que acudieron al hospital del IHU fue muchísimo menor.
Guayaquil fue la ciudad de Latinoamérica donde los fallecidos fueron tantos que nadie los recogía de las calles y llegaron a tener el 6 de abril un registro diario de 460 muertes por COVID en una ciudad 4 veces más pequeña que Lima. Pero luego de iniciar un tratamiento masivo con HCQ y AZ, lograron disminuir el número de muertes a solo 22 poco más de dos semanas después; y a lograr ningún fallecido el 10 de mayo y continuar sin una sola muerte por Covid hasta mediados de junio. Son evidencias irrefutables.
Por más de 70 años cientos de millones de personas han usado la cloroquina para tratar la malaria y otros millones más la hidroxicloroquina, que se usa además como anti-inflamatorio en personas con enfermedades de tejido conectivo, como lupus y artritis reumatoide. Estas dos medicinas tienen además un efecto antitrombótico, mejoran la secreción de insulina, y reducen los niveles séricos de triglicéridos y colesterol total.
La combinación de azitromicina con hidroxicloroquina [AZ-HCQ] in vitro condujo a una inhibición viral del 99.1%, a una dosis semejante a la que se encuentra en sangre. La AZ no tiene efecto contra el SARS-CoV-2, sino que estimula genéticamente al receptor capaz de detectar virus, disminuye la respuesta inflamatoria causada por virus, así como la concentración plasmática de citoquinas y aumenta los niveles de interferón. La CQ y la HCQ tienen acción antiparasitaria, antiviral, antibacteriana y antifúngica, y combinadas con AZ se potencia su acción anti-inflamatoria y la respuesta anti-viral.
El uso debe ser temprano, en la primera etapa de la enfermedad. Cuando se ha usado la hidroxicloroquina sola o con azitromicina en pacientes COVID-19 que ya han entrado en la segunda etapa de la enfermedad, cuando se ha desatado la tormenta de citoquinas, no se ha demostrado la mejoría con esta terapia antiviral, salvo en un trabajo en la China, con dosis de 200 mgr de HCQ dos veces al día. Y en otro realizado en Denver con 2541 pacientes en que la hidroxicloroquina redujo en 66%, y la hidroxicloroquina + azitromicina en 71% el riesgo de fallecer (p <0,001).
Cuando ya se ha desatado la cascada inflamatoria [que se convierte entonces en el principal peligro para la vida del paciente. NdR], el tratamiento que se debe usar son los glucocorticoides (GC) a dosis de pulso; lo ideal es administrar un gramo de metilprednisolona (MP) durante tres días. Los GC tienen dos mecanismos de acción: Genómica cuando se usan hasta 2 mg por kilo de MP y no genómica cuando se usa entre 500 y 1000 mgr de MP. Con el pulso se produce la muerte programada de las células (apoptosis) que están causando la inflamación, con lo que la tormenta de citoquinas se controla.
En el estudio Recovery de la universidad de Oxford, el uso de 6 mgr de dexametasona por día durante 10 días disminuyó la mortalidad en un 20%. Pero nuestra experiencia nacional al momento con los pulsos de metilprednisolona, demuestra una disminución entre 80 y 100% de mortalidad en quienes la reciben.
En el Perú además se está usando, así como en otros países en vías de desarrollo, la ivermectina, un antiparasitario que hasta hoy ha sido tomado por alrededor de dos mil quinientos millones de personas sin efectos secundarios importantes.
Cuando no hubo la posibilidad de obtener en las farmacias la hidroxicloroquina, por haber prohibido su venta la DIGEMID, nos vimos obligados a recetar ivermectina porque en un estudio la carga viral in vitro disminuyó 5000 veces, pero a una dosis 35 veces la que se logra en sangre.
Los resultados han sido satisfactorios y tenemos así una segunda alternativa contra el COVID-19. En el Hospital Materno Infantil de Tahuantinsuyo Bajo se ha tratado alrededor de 500 pacientes con HCQ o CQ con AZ o con ivermectina y ningún paciente ha sido hospitalizado o tenido efectos secundarios importantes.
Se da así la paradoja que en un país de la periferia, el Perú, se dispone de dos tratamientos muy efectivos contra el COVID-19, que deben ser usados desde el inicio de la enfermedad. Uno, la cloroquina y su análogo la hidroxicloroquina, impide el ingreso del virus a nivel del receptor ECA2 a las células, y en ellas al elevar el pH impide la reproducción del mismo, con una efectividad muy grande. Y el segundo, producto de la desesperación de los pacientes y sus médicos tratantes, la ivermectina, cura sin tener bases sólidas experimentales para su uso, pero empleada ya en miles de pacientes con éxito, resulta ser otro tratamiento útil.
Pero, cuando el tratamiento se demora, se desata la tormenta de citoquinas y el paciente llega a los servicios de salud con grave peligro de fallecer por la hiper-inflamación que presenta, los médicos peruanos usan los pulsos de metilprednisolona, MP, o dexametasona, que – si se administran antes de que se comprometa el 60% de los pulmones– curan a todos los pacientes en quienes se emplea, evitando se les tenga que auxiliar con un ventilador, que solo ayudará a salvar a uno de cada dos que los usen.
De manera que tenemos las armas efectivas contra el SARS-CoV-2. Depende de todos que las usemos en el momento oportuno para vencer esta pandemia.
El presente artículo se basa en: Roberto Alfonso Accinelli, Arianna Portmann-Baracco, Mayte Bryce-Alberti y Carlos Ruiz-Sánchez. Las bases científicas del tratamiento para el COVID-19. En preparación.