César Munayco, médico epidemiólogo, es integrante del Grupo Prospectiva COVID-19 y director de Vigilancia en Salud Pública del Centro Nacional de Epidemiología del Ministerio de Salud. Él, junto a su equipo, se encarga de analizar los datos que se recogen del estado de la pandemia en todo el Perú para armar posibles escenarios futuros. Con esta información, las autoridades deciden cuál será la mejor estrategia a implementar. En esta entrevista, Munayco explica la importancia de dos conceptos que serán decisivos los próximos meses: la inmunidad y la reinfección; y por qué no deberíamos confiarnos con la disminución de muertes.
Las cifras de los últimos días nos indican que el número de muertes diarias en Perú disminuye. Si esta tendencia continúa, ¿cuándo se llegaría a controlar la pandemia?
Con esta enfermedad hemos aprendido que predecir más de dos o tres semanas es complicado, porque depende mucho del comportamiento de las personas. Nosotros hacemos modelos matemáticos analizando todo el país (…) y, de acuerdo a los modelos que tenemos, si este escenario continúa, lo más probable es que para el mes de noviembre haya una disminución marcada del número de casos. (…) Solo se toma en cuenta el escenario actual. Si hay un factor externo que cambia, obviamente puede prolongarse más.
Se teme que luego de esta ola venga otra más. ¿En las pandemias siempre hay segundas olas?
No siempre. Yo he venido estudiando la pandemia de influenza desde hace bastante tiempo. En tres de ellas, las de 1918-1919, 1956-1957 y 1965-1966, hubo segundas olas. Incluso en la del 1918-1919 hubo tres olas. Depende de qué tan densas sean las zonas donde ingresa el virus, de la comunicación que hay entre regiones y de qué tanto hacinamiento existe. Por ejemplo, en Lima hay un estudio bien interesante del INEI, que dice que el 30% de la población peruana vive en un cuarto y cuando hablas de los pobres, hasta el 60%. Por eso se ve que en los conos la epidemia tiene mayor impacto, porque hay más hacinamiento. No tienen los recursos para hacer aislamiento.
En el Perú aún seguimos en la primera ola. Algunos hablan de una segunda ola, pero esta es la primera ola, aún no termina. ¿Por qué? Porque se tiene que analizar todo el país. Primero empezó en un lugar, luego se fue a otro. Entonces, cuando termine la epidemia en todas estas regiones, recién terminará la primera ola.
¿Habrá una segunda ola en Perú?
Lo que va a ocurrir en Perú depende de tres cosas. Primero, de que haya inmunidad duradera, o sea, de que si yo me enfermo, ya no me vuelva a dar. De acuerdo a estudios de otros coronavirus, estos tienen inmunidad 12 meses o algunos 6 meses. Si este virus se comporta así, probablemente tengamos otras olas. Segundo, depende de que las personas adopten el comportamiento que queremos: que usen mascarilla, distanciamiento, lavado de manos. Y tercero, depende también de que el gobierno tome las medidas adecuadas.
¿Cómo llega a su fin una pandemia?
La epidemia termina cuando ya se agotan las [personas] susceptibles, cuando ya no hay a quién contagiar. Pero no significa que todos tienen que contagiarse, sino un determinado número de personas. Para esta enfermedad se decía que tenían que contagiarse entre el 50 a 60 por ciento [de la población total]. A eso se le llama inmunidad de rebaño. Pero esto está en discusión. Se dice, inclusive, que ahora ya no se requiere tanto, sino por lo menos el 20% de la población. Lo que sucede es que son varios factores. Uno es que el virus ya no encuentre a quien infectar, y el otro es también las medidas de [uso] de mascarillas y distanciamiento [social], eso también ayuda a que no te infectes. Todas esas cosas contribuyen a que haya terminado la primera ola en algunos países.
A nivel mundial no hay un consenso sobre qué porcentaje de la población debe haberse infectado para alcanzar una “inmunidad de rebaño”. ¿Cómo saber qué tan cerca estamos de esa inmunidad?
Cuando se habla de inmunidad se habla generalmente de vacunas. Si el 80% de la población se inmuniza producto de la vacuna, ya no hay enfermedad. Pero generalmente en estos modelos se utiliza el supuesto de que el riesgo de contagio es homogéneo. Pero esto no es cierto. En Lima la transmisión no es homogénea. Hay zonas donde hay mayor transmisión. Se ha visto que cuando hay un riesgo de enfermar heterogéneo, la inmunidad de rebaño ya no necesita llegar a un 50%, 60%, sino hasta 20%. (…) En Lima todavía nos falta llegar a un número mucho mayor, porque es mucho más grande, más densa.
En otros países se han reportado algunos casos de personas que se han reinfectado, lo que ha hecho que la inmunidad contra el virus esté en discusión. ¿Cómo afectaría esto a los esfuerzos por controlar la pandemia?
Tomando el ejemplo de los coronavirus que no son el SARS-COV-2, no hay inmunidad duradera. Tomando como ejemplo sus otros hermanos que son más similares a este, que son el MERS y el SARS-COV-1 (el SARS), se ha visto que sí pueden producir cierto grado de inmunidad. Pero la inmunidad es de dos tipos: la inmunidad de anticuerpos y la inmunidad celular de los linfocitos. Lo que se sabe y se ha estudiado en esta pandemia es que la inmunidad por anticuerpos después de tres meses se pierde. Va disminuyendo, se hace indetectable. Y en la otra clase de inmunidad, se está observando que hay una inmunidad cruzada, que hay linfocitos de memoria que cuando estás infectado por otro coronavirus, te reconocen también. Pero todavía se está investigando. El éxito de controlar el coronavirus es que haya inmunidad duradera o al menos por un buen tiempo. También se sabe por estudios que en las personas que tienen síntomas leves, generalmente, la inmunidad que desarrollan se pierde más rápido. En cambio, los que tienen síntomas más graves, generan más anticuerpos y duran más. Pero lo más probable es que sí pueda haber reinfección.
El éxito de controlar el coronavirus es que haya inmunidad duradera o al menos por un buen tiempo.
(…) Si hay inmunidad de 40 o 50 semanas, esta enfermedad va a tener un comportamiento estacional. Y si tiene una inmunidad de más de 40 semanas, lo más probable es que sea bianual. Que haya un año donde la gente sea inmune y luego, nuevamente haya otro brote. O lo otro es que, gracias a las medidas que se tomen y al comportamiento de las personas, haya brotes pequeños pero que no sea una segunda ola. (…) En el Perú ha habido el reporte de un solo caso de reinfección.
Entonces, alcanzar una supuesta inmunidad de rebaño ahora no garantiza librarnos de la pandemia.
Así es. Para que la inmunidad de rebaño funcione tiene que haber inmunidad duradera. Y como ya sabemos que los anticuerpos se están perdiendo después de tres meses, probablemente muchas de las personas que han tenido enfermedad leve puedan volver -teóricamente- a reinfectarse, hay la posibilidad. La idea es que no se confíen. El hecho de tener una alta prevalencia no significa que ya me pueda dar al abandono.
Campaña «El COVID no mata solo»
Por otro lado, el gobierno ha lanzado recientemente la campaña “El COVID no mata solo” que tiene como objetivo principal evitar que la gente se reúna con amigos o familiares. Usted mencionó en una entrevista en julio pasado que el Centro Nacional de Epidemiología había identificado que estas reuniones eran uno de los principales focos de contagio. ¿En qué está basada esa conclusión?
Lo que pasa es que inicialmente estábamos con el confinamiento. Y el riesgo, más que en las calles, se trasladó al hogar. Porque el riesgo lo tenía la persona que salía y regresaba. Eso se ha confirmado con los equipos de respuesta rápida. Que van a buscar a los sospechosos que llaman por teléfono, y cuando llegan a la casa, ya hay mucha gente infectada. A raíz de eso salió la alerta de que había un riesgo importante de la persona que salía, llegaba al hogar y contagiaba.
Pero después, cuando se dio la apertura de las actividades económicas -que fue por pasos- hubo un incremento [de casos]. Porque ya la gente salía libremente. Eso generó que las personas empezaran a visitarse unas a otras.
Pero, ¿cómo saber si en esos casos la persona se contagió en reuniones sociales y no en otros lugares como, por ejemplo, el transporte público? La seguridad en un servicio público ya no depende tanto de la responsabilidad individual sino del Estado. ¿Cómo diferenciar eso?
Eso se identifica cuando uno conversa con las personas y evalúa cómo es que se mueven. Generalmente en el transporte público uno va y usa su mascarilla y su careta. Y si se mantiene ventilado el bus no hay problema, se reduce el riesgo. Más bien el riesgo se da cuando uno no usa mascarilla y, ¿dónde es esto? En los hogares.
[…] Ahora estamos recopilando información para hacer una investigación, para poder entender la dinámica de transmisión. En los estudios de prevalencia que se van a hacer en otras regiones también se va a preguntar sobre eso. Las pandemias tienen un componente importante: el comportamiento. Esta pandemia ha hecho a la fuerza que las personas usen mascarilla, que se laven las manos continuamente… Son comportamientos que se aprenden, toma tiempo, hay todo un proceso. La idea es reforzar esa parte, por eso las campañas de comunicación son claves. (…) Tenemos que trabajar también, no solamente en la parte de comportamiento. Tenemos que adecuar la ciudad para que se disminuyan los riesgos. Una iniciativa interesante son estas ciclovías, ya se ha visto que mucha gente las está usando. Eso es muy importante porque [una parte de] las personas evita tomar el transporte público y usa su bicicleta. Entonces esas cosas se tienen que empezar a trabajar.
Hasta que la vacunación en Perú se concrete, ¿qué medidas debe tomar la población?
Si tú tienes un síntoma, por más que sea una tosecita, aíslate, usa tu mascarilla, que tu familia use mascarilla, ese es el mensaje principal. Mientras no haya una vacuna, la mejor herramienta que tenemos para prevenir el coronavirus es usar mascarilla, el distanciamiento físico y lavarse las manos. El riesgo no acaba a fin de año. Esto todavía tiene un largo aliento.
