Ver: presentación del autor y el artículo
“El germen es nada, el terreno es todo”.
Louis Pasteur
Un gran número de conclusiones basadas en cálculos publicados durante los últimos días, pronostican una temible dispersión de la pandemia, la cual sería causada por parámetros altos de contagio (el número de personas que cada portador infecta) y una alta tasa de mortalidad (el número de gente que muere entre los portadores de la enfermedad). Dichos cálculos consideran esos parámetros como un hecho inalterable del destino. Este es un error, que conduce a un tratamiento parcial de la pandemia y deja de lado importantes alternativas de acción.
La campaña internacional contra COVID-19 tiene, o debiera tener, dos objetivos:
1) Prevenir que la gente muera por causa del virus;
2) Limitar el daño secundario o colateral, que consiste en el sufrimiento social y el daño económico [como resultado de la campaña contra el COVID-19].
Analicemos pues, en qué medida la estrategia vigente responde a estas dos exigencias. Para que una persona muera por el coronavirus, él o ella deben pasar por las siguientes cuatro etapas:
A) Contacto cercano con el portador del virus (o con una superficie tocada por portadores);
B) Contagio, o transferencia del virus, del primer portador al nuevo portador;
C) Desarrollo de síntomas de la enfermedad en el nuevo portador;
D) Empeoramiento de síntomas hasta llevar a la muerte.
Para poder prevenir el resultado final e indeseado (etapa D), la cadena debe ser rota en una de las etapas previas; no importa cuál.
La estrategia actual tiene dos notables desventajas: su alto costo y su baja eficacia.
No obstante, los esfuerzos actuales se enfocan casi exclusivamente en dos etapas, con un éxito bastante limitado: primero, un esfuerzo noble de proveer el mejor tratamiento médico posible a quienes se encuentren en la etapa 4, para salvarlos de la muerte; y segundo, prevenir el contagio, es decir cortar el contacto entre la gente sana y los portadores del virus (el llamado “distanciamiento social”).
La etapa 4 es, por supuesto, crucial y debe asumirse que el sistema de salud pública está haciendo todos los esfuerzos posibles en ese campo. Pero se trata también de una etapa tardía que en el caso de COVID-19, a diferencia de otros virus del tipo influenza, tiene un éxito limitado y poco satisfactorio a esas alturas, sobre todo debido a que el sistema público de salud no está preparado, ni equipado para atender el número de pacientes que podrán requerir tratamiento en esta etapa. De hecho, en los países mas “avanzados” con la epidemia ya se ve la posibilidad del colapso del sistema de salud dada la falta de camas y equipaje, y también por el agotamiento del personal.
Pero los mayores esfuerzos, los más publicitados y a la vez exigentes en recursos, se enfocan en la etapa 1: el esfuerzo por impedir que personas saludables entren en contacto con portadores del virus. Es importante entender que “exigentes en recursos” significa billones de dólares en el nivel nacional y, probablemente, trillones de dólares en el nivel internacional.
Es difícil entenderlo a primera vista, pero decisiones tales como impedir el ingreso de extranjeros en un país o poner a millones de personas en el encierro de una cuarentena, podrán ser las más importantes decisiones que haya tomado un gobierno en su recorrido, con severas consecuencias humanas y económicas en el mediano y largo plazo, pero también en el corto e inmediato. Por ello, dada la enorme importancia de esas decisiones, resulta necesario plantearse dos preguntas:
1) Si esas medidas llegan a salvar de la muerte a, por ejemplo, 200 personas en un país dado, ¿no resulta posible invertir la misma cantidad de recursos para salvar a, por ejemplo, 2 mil personas que morirán por otras razones? Y, además:
2) Es esta gigantesca inversión de recursos la mejor o la única estrategia para minimizar el número de víctimas fatales del COVID-19?
En cuanto a la primera pregunta, resulta difícil asumir que un gobierno la haya considerado o la vaya a considerar, debido a su complejidad y a que la presión pública para mostrar que algo se está haciendo (ver el adendum al fin de esta nota para una explicación de esta ceguera parcial).
La respuesta a la segunda pregunta es, muy probablemente, de rotunda negativa. Es sorprendente y sin duda abrumador que una decisión tan crucial se esté tomado a nivel global sin una consideración seria de caminos alternativos.
¿Por qué la estrategia actual es insatisfactoria y cuál es una posible dirección más efectiva y mejor?
Como hemos visto, la estrategia actual enfoca casi todos los recursos en prevenir la primera etapa –el contacto entre los portadores y la gente sana. Este pensamiento tiene sentido en tanto quiebra la cadena de efectos en una etapa temprana, y es probablemente necesario en principio para demorar, aunque sea un poco, el avance de la pandemia.
Sin embargo, esta estrategia tiene dos notables desventajas: su alto costo y su baja eficacia.
Dado que es difícil definir quién es un portador, cuando menos en la fase de incubación y entre muchos otros (los asintomáticos) incluso después, la prevención del contacto entre portadores y gente sana obliga a tomar medidas dramáticas y generalizadas que no son lo suficientemente efectivas.
Es evidente que hay otras dos etapas en las que es posible intervenir con eficacia, (con la importante ventaja adicional que ello puede hacerse en forma que trae un beneficio de salud para la gente en lugar de dañarla y perjudicarla).
Ellas son: la etapa del contagio y la etapa del desarrollo de síntomas de la enfermedad.
Dado que no todas las personas que entran en contacto con portadores se convierten a su vez en portadores, y no todos los portadores desarrollan síntomas; y en tanto que esa diferencia (convertirse en portador, o no; desarrollar síntomas, o no) se debe en alguna medida a una combinación de la fuerza o nivel de defensas del sistema inmune y las condiciones sociales y ambientales, la solución más eficaz y positiva es que el sistema de salud pública concentre recursos y esfuerzos en esas dos etapas.
Esa es la manera más eficaz de parar el virus, en tanto afecta los tres parámetros más importantes en el desarrollo de una pandemia: el número de personas infectadas por cada portador, el porcentaje de portadores que desarrollan síntomas y el porcentaje de gente enferma que muere.
Todos los cálculos sobre el daño que ocasiona el virus cambian dramáticamente cuando se cambia esos parámetros; y ese cambio puede efectuarse no haciendo desaparecer el virus sino fortaleciendo las defensas de la gente que puede caer potencialmente enferma.
¿Cómo se pondría ese tipo de estrategia en práctica?
La estrategia tendría seis partes principales, cada una de las cuales tiene subsecciones.
1.- Una campaña intensiva para fortalecer la población en riesgo. Los de 60 o más años y quienes padezcan de enfermedades crónicas, además de los fumadores y los miembros de equipos de salud. Iniciativas esporádicas de este tipo existen en muchos países, pero no en todos, y donde existen, deben ser combinados con un organizado esfuerzo que cuente con un fuerte apoyo de las instituciones del Estado. Apoyar a estos grupos no solo los fortalecerá y salvará vidas, sino también evitará el congestionamiento y eventual colapso de los sistemas de salud públicas. Este es el grupo que debe ser aislado, pero monitoreado estrechamente para averiguar que reciban sus medicamentos, se alimenten bien, no se sientan solitarios y se cuiden cuanto sea posible bajo las circunstancias. Estas actividades deben de ser organizadas y pagadas por el Estado (creando así oportunidades de remuneración a algunos de los recién desempleados), pero también se pueden basar en gran medida en la labor de organizaciones voluntarias.
2.- Aislar a los portadores comprobados. Todos los casos que se sospeche de coronavirus y sus contactos inmediatos deben ser sometidos rápidamente a examen. Los pacientes de esos grupos de riesgo serán inmediatamente tratados. Para ese propósito, aparatos para chequear la fiebre deben ser instalados a la mayor velocidad en todas las áreas públicas posibles; y protocolos de acción inmediata deben ponerse en funciones para aislar a los portadores, tratarlos e impedir que la enfermedad se esparza. Test kits serán activados con el máximo alcance posible; y se tratará de desarrollar esos kits lo más rápido que se pueda y al menor costo viable.
3.- Aparte de los grupos de riesgo, un esfuerzo de gran alcance, aplicando una muy importante cantidad de recursos, se efectuará para reforzar el sistema inmune de la población en general. A continuación, una lista incompleta de algunos de los factores que deben tenerse en cuenta:
a) Nutrición: distribución, aumento del acceso y subsidios para los alimentos que ayudan a reforzar el sistema inmune;
b) Vitaminas y otros suplementos alimenticios: distribución gratuita, educación, facilitación del acceso;
c) Ansiedad y estrés: está científicamente comprobado que el estrés debilita el sistema inmune, tanto en el largo plazo como en inmediato. La población debe recibir mensajes tranquilos, racionales, informativos, que expliquen la situación y generen esperanza; todo lo contrario del estado actual de cosas, en el cual la población recibe mensajes aterradores, pese a que la mayoría no está en riesgo.
d) Aumentar en lo posible la capacidad de la gente de trabajar y conducir sus vidas normalmente, de sentirse productivos (y serlo).
e) Actividad física apropiada: explicación, distribución de aparatos y vídeos relacionados, y, obviamente, no quitarle a la gente el acceso al aire libre;
f) Acceso a agua potable y a bebidas que lleven a la gente a beber más (no bebidas alcohólicas, obviamente); pues un organismo bien hidratado es mucho más resistente a las infecciones.
Es de resaltar, que la estrategia actual parece como si estuviera diseñada justamente para debilitar a la población, lo que obviamente no es su intención, sino una consecuencia altamente desafortunada.
4.- Una campaña masiva para enseñar al público cómo tomar las precauciones apropiadas y mantener la higiene: cómo saber si tú u otros son portadores del virus; cómo actuar apropiadamente para reducir la posibilidad de infecciones; cómo continuar llevando un estilo de vida saludable y productivo mientras se toma precauciones razonables. Para esta campaña será importante diferenciar entre el público en general y el comportamiento indicado frente a los portadores y a gente que se sepa han sido expuestos a los portadores.
5.- Acciones proactivas para mantener la higiene tanto en el ámbito personal y familiar, como en los espacios públicos. Por ejemplo, la distribución masiva de productos de esterilización y máscaras a precios muy bajos o sin costo, instalación masiva de fuentes (caños, grifos) de agua y desinfectantes de manos en sitios públicos, instalación de aparatos de esterilización en todo el transporte público, además de una campaña masiva de esterilización preventiva en sitios públicos, transporte, bancas, pomos de cerraduras, y más (también contratando a los mismos trabajadores que se han quedado si empleo debido al virus) .
6.- Equipos de pensamiento multidisciplinario deben trabajar intensamente en producir nuevas ideas y encontrar soluciones a todos los asuntos y problemas que emergerán cuando se implementen las secciones 1-5. Estos grupos desarrollarán propuestas y escenarios que serán presentados con frecuencia y regularidad a quienes toman las decisiones, para enriquecer su ámbito de cursos posibles de acción y liberarlos de los patrones fijos de pensamiento que suelen, naturalmente, limitarlos.
La política actual de aislamiento masivo probablemente traiga algunos beneficios, pero a la vez debilita en forma dramática a quienes quedan aislados al limitar su acceso a alimentación adecuada y suplementos; al impedirles moverse al aire libre, bajo el sol y, por supuesto, al elevar en extremo sus niveles de ansiedad, tanto por el aislamiento en sí mismo como por efectos colaterales tales como la pérdida de empleo, el distanciamiento de la familia y los amigos, entre otras cosas.
Además, en los últimos días ha surgido una gran preocupación del riesgo que llevan los enfermos que padecen de otras condiciones que empeoran en el aislamiento, y que hoy en día se les dificulta mucho el acceso a tratamiento médico adecuado, debido a las medidas tomadas.
La estrategia actual también deja completamente de lado la fundamental preocupación de cuál será el futuro después de la pandemia, debido a que está totalmente enfocada en enfrentar la enfermedad. Eso significa ignorar la consideración de los costos, daños y perjuicios de mediano y largo plazo, incluso la capacidad de las sociedades para enfrentar otras enfermedades o incluso una segunda ola del COVID-19.
Así, en lugar de enfocarse en fortalecer a los grupos en alto riesgo, grandes recursos están siendo empleados en aislar a enormes grupos humanos que no están bajo riesgo, mientras se empeora la situación médica, psicológica y económica de todos y cada uno.
La estrategia propuesta, que requiere una cantidad importante de recursos, pero mucho menor que la estrategia que se implementa ahora, tiene una considerable ventaja adicional: que las acciones a ejecutarse brindarían un gran beneficio de salud a todo el público, tanto en lo inmediato como en el largo plazo, más allá de su contribución al combate de la epidemia actual. Paradójicamente, este punto de vista podría convertir la pandemia en un punto de inflexión positiva para la salud pública, mientras crea empleos constructivos e inmediatos para aquellos que participen en el fortalecimiento colectivo de la reciedumbre de las sociedades.
De esa manera, la estrategia propuesta plantea:
– Enfocar el concepto de distancia social a sectores y áreas específicos de la población;
– Dirigir recursos y enfoques en reducir la probabilidad de que el encuentro entre portador y no portador cause contagio; reducir también la probabilidad de que el contagio lleve a síntomas; y, finalmente, reducir la posibilidad de que los síntomas se conviertan en una amenaza de muerte. Si ello se logra, y es posible, la pandemia podrá esparcirse, pero el daño que causa será considerablemente limitado, y no hará así necesario que todos hipotequemos nuestro futuro.
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APÉNDICE: Si la estrategia propuesta es tan ampliamente preferible, ¿por qué la mayoría de los gobiernos en el mundo opta por la estrategia actual? Parece que ello es debido a una combinación dañina de dificultades objetivas, prejuicios y fijaciones de pensamiento. 1) Los pasos tomados y que se sigue tomando son, en realidad, importantes, si se ejecutan con rapidez y en forma focalizada. Muy probablemente son condiciones necesarias para superar la epidemia en su fase inicial. Pero no son de ninguna manera una condición suficiente. 2) La crisis se desata con rapidez, y por lo tanto no deja tiempo para parar y ponerse a pensar en forma organizada. Las decisiones se toman sin debate, sin considerar alternativas. 3) Los ciudadanos demandan que el gobierno muestre acciones decisivas. Paradójicamente, las acciones que causan mayor daño y sufrimiento son percibidas como vigorosas y valientes. El gobierno demuestra que no se queda sentado, sino que muestra gran actividad. 4) Cuando hay una crisis, especialmente una que significa pérdida de vidas, es difícil pensar en las consecuencias en el largo plazo. Se ve natural tratar de enfrentar el riesgo inmediato, pese al peligro de causar daños en el largo plazo. 5) Cuando hay vidas humanas en juego, es difícil realizar cálculos “fríos”, incluso si el costo económico de salvar la vida de una persona pueda costar, por ejemplo, dos vidas en otro lugar, o tres en el futuro. 6) Hay una tendencia a tratar de resolver problemas en forma fundamental, buscando la “causa raíz”. Ello es de preferir en muchos casos, pero limita el pensamiento, y lo desvía, como en este caso, a enfrentar tareas imposibles, como prevenir el contacto entre la población entera y los portadores. En cambio, como se ha demostrado, resulta largamente preferible romper la cadena problemática en una etapa ulterior a un costo mucho menor. 6) La estrategia actual se maneja como una campaña militar. Los líderes, que en su día-día se ven obligados a limitar sus tendencias autocráticas, se liberan de repente de la necesidad de considerar a las opiniones opuestas, y ni siquiera de buscar el apoyo de los poderes legislativo y judicial. Pocos líderes son capaces de superar la tentación. 7) La medicina occidental ha escogido en el último siglo y medio por lo menos, adoptar la estrategia que ve a la bacteria (o el virus) como el enemigo, y considera que el papel de la medicina es bloquear el ingreso del virus y matarlo cuando entre. Es una estrategia enfocada en el virus mismo. En cambio, la estrategia propuesta aquí se enfoca en los seres humanos, tratando de hacer desaparecer la pandemia no porque el virus haya dejado de existir, sino para que los seres humanos ya no resulten dañados por él.
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