¿Cuál es el tratamiento adecuado para el Covid-19? Conversamente, ¿es adecuado dar tratamiento o no? Uno debiera sorprenderse de que, después de ocho meses, alrededor de 80 mil muertos, con una economía fracturada, esas preguntas sigan obteniendo el silencio o la cacofonía como respuesta.
Es verdad que la enfermedad sigue siendo relativamente nueva y que no deja de sorprender con renovadas formas de hacer daño inmediato o diferido. Esas sorpresas, sin embargo, no modifican los conocimientos fundamentales que ya se tiene, ni cambian el hecho de que mientras algunas naciones en el mundo (sobre todo en Asia pero también Uruguay, por ejemplo), han controlado la peste para todo efecto práctico, otras siguen sufriendo su ataque; y ya no en la primera sino en una aplastante segunda ola.
En nuestro país la devastación de la primera ola –un tsunami pandémico en verdad– no ha terminado. Prevenir la segunda es de importancia nada menos que existencial. ¿Cómo? Veamos.
Existe, en los niveles que profesan racionalidad en el país, una suerte de acuerdo tácito de que nuestra estrategia y nuestras acciones deben ser guiadas por la ciencia.
Aunque los debates científicos ocurren con frecuencia sobre trasfondos de biliosas rivalidades y crispadas competencias, la razón suele primar mediante la fuerza de los datos organizados a través de experimentos, análisis, comparaciones, verificaciones.
Pero en el Perú, las diferencias entre expertos médicos recuerdan más bien una terca disputa entre escolásticos medievales. Un grupo maneja un mantra: “no hay tratamiento”. Otro, el opuesto: “sí hay tratamiento”. Los trabajos, que prueban una cosa o la opuesta, son recibidos con entusiasmo por los unos y con escéptico desagrado por los otros. La mayor parte de los negacionistas cifra esperanzas en la vacuna. Los otros, en lograr progresos decisivos con el tratamiento.
El problema es que, como no se persuaden entre sí, votan. La ciencia va a elecciones.
Hace pocos días, el comité de expertos del ministerio de Salud discutió y votó –en un debate sumario por internet– la decisión que debía plasmarse en la Directiva sanitaria sobre el “MANEJO AMBULATORIO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN EL PERÚ”.
El texto, de cerca de 7 mil 200 palabras, había recibido una edición última el viernes 16 de octubre y debía decidir si el ministerio de Salud promovería y proveería, o no, tratamientos ambulatorios para los infectados, detectados o sospechosos, de Covid-19.
Un grupo de los expertos sostenía que debía retirarse los tratamientos con base en remedios como la hidroxicloroquina, la ivermectina y la azitromicina. El otro, que no solo debían mantenerse sino acrecentarse.
La votación duró varias horas. Inicialmente pareció, sobre todo después de algunas sorprendentes abstenciones, que los negacionistas iban a prevalecer. Pero luego se produjo un empate. 10 expertos a favor y 10 expertos en contra.
El empate se produjo en gran medida por lo que había ocurrido un día antes, el 15 de octubre, que quedó registrado en el punto 7.5 de la directiva, donde se indica el “tratamiento sindrómico de pacientes ambulatorios con Covid-19”.
Hasta ese momento, la guía indicaba que:
Pero en el párrafo siguiente apareció la novedad:
Ese resultado contradecía directamente el de un estudio que se hizo público cerca de una semana antes, realizado en el “Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación –IETSI”, de EsSalud, aunque ambos tuvieron como objeto a grupos humanos que se encontraban en contextos y estadios diferentes de la enfermedad. El estudio que se dio a conocer en pre-publicación y redactado en inglés, concluyó que, la administración de hidroxicloroquina, ivermectina, azitromicina o sus combinaciones, no producían efectos benéficos. Incluso afirmó haber detectado que “un consistente incremento del riesgo de muerte, así como la transferencia a UCIs y requerimientos de oxígeno cuando se administraba la combinación de hidroxicloroquina con azitromicina”. En una versión de la publicación se habló de un aumento del “death hazard” de algo más del 80% si se administraba dicha combinación.
Los oponentes de tratamientos celebraron el estudio como un “aporte a la evidencia científica en base a la experiencia peruana” y demandaron que el Minsa retire de inmediato las medicinas mencionadas del tratamiento ambulatorio.
Pero el estudio recibió serias críticas metodológicas; y, en una conferencia de prensa dirigida por la ministra Mazzetti, el 15 de octubre, dos veteranos expertos del ministerio, expusieron reservas: Ciro Maguiña afirmó que la ivermectina es “un anti-parasitario que se ha usado millones de veces en el mundo antes de la pandemia, muy poco tóxico” y que “en las dosis que el ministerio ha señalado, no tiene efecto adverso”.
Eduardo Gotuzzo intervino por teléfono para discutir el tema. Habitualmente prudente, Gotuzzo dijo, sin embargo, que en “los numerosos estudios que hemos revisado como Recovery, Solidarity y estudios muy grandes, en todos ellos no se ha demostrado que hay toxicidad por hidroxicloroquina y liponavir o remdesivir […] En pacientes ambulatorios hay que tratar a pacientes que pueden terminar hospitalizados. Se ha escogido usar la hidroxicloroquina o la ivermectina solo en ese grupo selecto de pacientes, no en toda la población. […] [Pese a que hay controversia] todos los estudios dicen que la seguridad de personas que han usado hidroxicloroquina sí está establecida”.
Letalidades generales y específicas
Ese mismo día se discutió entre los expertos un estudio del ministerio de Salud que arrojaba resultados completamente diferentes.
El título era de los que deja poco a la imaginación:
La población objeto del estudio estuvo dividida así:
La letalidad comparada entre los pacientes que recibieron tratamiento (diferenciados entre sí por la medicina que tomaron) y los que no lo recibieron, fue la siguiente:
Los resultados son claros: cualquiera de los esquemas medicinales utilizados disminuyó marcadamente la letalidad (es decir salvó vidas) respecto de quienes no tuvieron medicación. Los mejores resultados fueron, como se ve, los de la azitromicina sola, la azitromocina con ivermectina y la ivermectina.
Los resultados de cada medicina cambian, sin embargo, de acuerdo a la comorbilidad que enfrentan. Por ejemplo, al tratar a los enfermos de Covid-19 que sufren de asma, la hidroxicloroquina tuvo los mejores resultados: cero letalidad.
Sin embargo, en el caso de los enfermos de edad avanzada, la ivermectina redujo casi a la mitad la tasa de mortalidad respecto de la de quienes no recibieron tratamiento:
Contrariamente a lo supuesto, en el caso de padecimientos cardiovasculares como comorbilidad, la azitromicina y la hidroxicloroquina tuvieron un resultado óptimo: ningún muerto:
Y en el caso de la obesidad, la azitromicina y la ivermectina tuvieron los mejores resultados en el estudio:
Los resultados del estudio son inequívocos. El tratamiento con las medicinas mencionadas a pacientes ambulatorios mejoró sustantivamente, aunque de manera diferenciada según la edad o comorbilidad su capacidad de resistir y sobrevivir la infección del Covid-19.
A cuántos salvó la ivermectina
En estos días apareció otro estudio que compara la letalidad de pacientes positivos de Covid-19, de Essalud, divididos entre quienes recibieron y no recibieron ivermectina. El rango de fechas fue entre el 2 de julio y el 21 de septiembre de este año. El número de personas incluidas en el estudio es de algo más de 243 mil, divididos en rangos de edad por decena de años. La sola comparación de las tasas de letalidad por edades es elocuente, como también lo es comparar esos rangos etarios entre quienes tomaron ivermectina y no.
Abajo, en la reveladora hoja de cálculo se condensa el estudio:
Falacias y evidencias
¿Cuándo funciona bien y cuándo no funcionan medicinas como la hidroxicloroquina, la azitromicina y la ivermectina en el tratamiento del Covid-19?
En varias ocasiones, IDL-R ha reseñado el mejor conocimiento sobre el tema: estas medicinas funcionan bien en los primeros días de la enfermedad, durante la fase viral y antes de que se desate la reacción inflamatoria.
El médico reumatólogo e inmunólogo Oswaldo Castañeda, con décadas de destacada trayectoria profesional, es una de las personas con mayor conocimiento sobre el uso y los efectos de medicamentos utilizados en la terapia de enfermedades autoinmunes. La hidroxicloroquina y los corticoides entre ellos.
Aparte de una larga experiencia docente en medicina, Castañeda ha tratado con éxito muchos casos de Covid-19. IDL-Reporteros le planteó varias preguntas sobre qué funciona y qué no cuando se enfrenta esa enfermedad. Aquí sus respuestas.
“Debemos distinguir” dice Castañeda “las etapas del Covid-19. La primera es el ingreso del virus al cuerpo y la segunda que ya es otra cosa es la inflamación que se debe a la reacción del sistema inmunológico contra el virus”.
¿Es la hidroxicloroquina un medicamento peligroso?
Se usa cloroquina y luego hidroxicloroquina desde más de 60 años en los pacientes reumáticos con artritis reumatoide, lupus y otras. Además hace más de 10 años se aprobó su uso durante toda la gestación y lactancia en esas pacientes. Nunca ha sido un medicamento peligroso.
Pero por supuesto que como con todo medicamento, hay situaciones en las que no se debe usar. Se debe saber bien todo sobre ese medicamento antes de prescribirlo. Por ejemplo está contraindicado en personas con cualquier tipo de arritmia cardíaca. [Además] la hidroxicloroquina es un antirreumático pero su efecto anti inflamatorio es modesto, por lo que nunca podría evitar el desborde de la inflamación en los pacientes hospitalizados.
Sobre los pulsos de corticoides:
Se usan desde fines de los 70s y son una de las más potentes opciones para combatir la inflamación. Pero siempre y cuando se usen al comienzo de la inflamación (por ejemplo cuando luego de unos días de contagiado el paciente empieza a tener sensación de falta de aire). Debe remarcarse que están contraindicados cuando ya la inflamación es grave. El tratamiento con los pulsos debe hacerse cuando comienza la inflamación.
Acaba de salir en el European Respiratory Journal un trabajo a doble ciego, controlado, con pulsos de metilprednisolona con pacientes en fase inflamatoria pulmonar. La mortalidad en el grupo que recibió pulsos es 4%, pero la mortalidad en el grupo que no recibió los pulsos fue 50%.
Pero además existen muchos estudios y evidencias anteriores del uso de pulsos de corticoides en inflamación pulmonar inmunológica, ocasionada por diferentes virus, que sustentan el uso racional de esta terapia para combatir la inflamación .
Sobre qué medicamentos emplear en la lucha contra el Covid-19:
Debemos reflexionar que hay que luchar contra este virus con lo razonable que podamos y no ir dejando sin medicamentos a la población frente a esta amenaza. Una lucha contra una enfermedad es como una lucha contra un ejército enemigo. […] Imagínense si viene un ejército enemigo y le vamos a quitar las pistolas porque dicen que casi no mata a nadie, y se quedan sin nada. ¿Con qué se van a defender? No se puede quitar el armamento al ejército que se defiende. Si se decide quitar algo tiene siempre que ser para poner algo mejor.
Qué es en realidad el Covid-19:
Esta no es una enfermedad pulmonar, es una infección viral al inicio y luego una enfermedad inmunológica que causa inflamación en la segunda fase, donde el sistema inmune inflama los órganos. Por tanto, en ese momento se torna en una enfermedad inmunológica, multisistémica, inflamatoria. Porque es el sistema inmune que en su afán de destruir el virus inflama todos los órganos del cuerpo. Por eso hay pacientes que hacen nefritis, hepatitis, miocarditis, compromiso de la piel, del intestino, etc.
Medicina en combate
Hay por lo menos tres casos mayores recientes en los cuales la intervención enérgica del Estado, con todos los recursos a la mano, sofocó con éxito un crecimiento descontrolado de la epidemia, que amenazaba con tomar proporciones catastróficas. Las tres tuvieron lugar, con poca diferencia de tiempo, en tres departamentos vecinos del sur: Arequipa, Cusco y Moquegua.
Aunque el tratamiento con medicinas jugó un papel muy importante, no fue el único factor que llevó a ahogar victoriosamente el incendio epidémico en cada uno de estos lugares. Fue una intervención organizada y sincronizada con un despliegue logístico intenso del ministerio de Defensa, a través del Comando Conjunto de las FFAA; de Essalud, con personal de salud, atención médica, oxígeno y medicinas; y con las direcciones regionales del ministerio de Salud. A ello se debe sumar, la acción, en algunos casos (no solo en los mencionados aquí) muy importante, de la sociedad civil: empresarios y grupos empresariales, organizaciones sociales de base.
La intervención estatal llegó cuando los contagios se expandían a gran velocidad y la capacidad inicialmente prevista era rebasada y aplastada por las trágicas masas de enfermos en agonía y sin auxilio.
La acción organizada del Estado y la sociedad civil confrontó esa situación desesperada con una movilización enérgica y bien sincronizada que llevó: Medicinas para tratamiento ambulatorio (el kit médico personal del Plan Tayta incluye tres medicinas: ivermectina, azitromicina y paracetamol); oxígeno; orden y organización; habilitación de centros de atención médica y, en varios lugares, no en todos los que se debe, apoyo alimentario.
Los siguientes gráficos realizados por Essalud muestran el efecto de una intervención decidida en escenarios críticos:
Primero fue Arequipa, donde la situación de emergencia epidémica se había descontrolado en la semana 30 de la epidemia:
Doce semanas, casi tres meses después, la disminución de casos muestra una situación bajo control y con tendencia continua a la baja, si se mantienen las acciones llevadas a cabo con la disciplina y concentración necesarias.
El siguiente caso es el de Cusco: Ahí la intervención se inició a fines de julio y comienzos de agosto, cuando el siniestro epidémico crecía con velocidad. Los mismos actores y factores fueron puestos en acción y el resultado positivo tomó menos tiempo en lograrse que en Arequipa.
En Moquegua, como se ve, el descenso de los picos de contagio después de la intervención coordinada sobre la emergencia epidémica, no fue uniforme, pero los picos reactivos cedieron pronto y se llegó también a una situación de creciente control de la enfermedad.
¿Qué enseñan esos tres casos? Que una intervención inteligente en las áreas afectadas por la plaga, proveyendo medicamentos, oxígeno, control y atención médica, movilización social y apoyo sobre todo alimentario, pueden llevar, en poco más de dos meses, de una situación desesperada a otra de control de la epidemia.
¿A cuántas personas han llegado con el Plan Tayta en el Perú? pregunté a un alto oficial de las FFAA. A un millón de personas, me dijo; nos faltan 32 millones más. ¿Pueden hacerlo en todo el país, en forma casi simultánea? Claro que sí, respondió. Lo hacemos en todas las elecciones; lo podemos hacer ahora, si recibimos la orden.
¿Cómo no darla? Sería un gran esfuerzo, que pondría en tensión al Estado entero y buena parte de la sociedad, como sucede en toda movilización general de una nación, pero si se hace bien, la epidemia podrá ser controlada, con suerte, antes de fin del año, y se podrá esperar la vacuna y la vacunación en una sociedad en pleno proceso de recuperación.
¿Cómo no hacerlo? No hay nada más vital para la nación ahora que vencer a la plaga. Y es posible. No se necesita un milagro, sino decisión y acción. Que, bien visto, son otra forma de milagro, porque están a nuestro alcance, pero cambian el mundo para bien.
