Por ahora –hasta que un remedio probado o una vacuna eficaz cambie el escenario– solo hay un camino principal para controlar la epidemia del COVID-19: La lucha contra el contagio: rastrear, identificar y aislar la mayor cantidad de personas infectadas por el virus. Pero, ¿qué pasa con aquellos que portan un virus activo pero no presentan síntomas? ¿cuán contagiosos son estos infectados asintomáticos?
Hasta hoy, la manera de identificar en el Perú a quienes se convierten en vectores de contagio del COVID-19 ha sido identificar a los infectados por sus síntomas de enfermedad o a quienes tuvieron contacto cercano con estos. La confirmación se realiza aquí a través de una prueba que a cambio de su alto nivel de precisión es trabajosa de aplicar y lenta en producir el resultado.
El contagio, en cambio, es veloz. Cuando un infectado desarrolla síntomas de la enfermedad, ya ha podido contagiar a mucha gente. Esos síntomas permiten rastrear a quienes estuvieron en contacto con él para aislarlos durante el período en el que la infección puede manifestarse. El avance de los casos aquí y los esfuerzos extremos por poner en cuarentena a todo el país, demuestran que no ha habido éxito en contener el contagio sino en apenas hacer más lento su avance.
Una de las razones de la veloz expansión de la pandemia es que no todos los infectados desarrollan síntomas y pueden, por eso, contagiar sin saberlo por más tiempo. No solo eso, detectarlos es mucho más difícil y eso dificulta identificar el vector de contagios que de esa manera pronto se multiplican.
“Por cada infectado diagnosticado, hay varios no diagnosticados. ¿Cuántos? Ese número no se sabe, pero la cifra de infectados en el Perú es mucho más grande que la que aparece en las estadísticas”, reconoce César Cárcamo, epidemiólogo doctorado en la Universidad de Washington y actual miembro del Comando COVID-19 del Ministerio de Salud (Minsa),“ y no es porque el gobierno lo esté queriendo ocultar; es porque no se ha hecho el diagnóstico, y no estamos en condiciones de hacer eso en este momento”.
El déficit de diagnóstico de infectados no sintomáticos no ha sucedido solamente en el Perú.
En los cuatro meses, días más, días menos que tiene de existencia la pandemia, no se dio, sobre todo al comienzo, la importancia necesaria al papel de los infectados asintomáticos en la expansión del virus.
En un reporte publicado el 11 de febrero de este año, sobre un análisis de casos en Wuhan, China, se indicó que, de un total de más de 72 mil casos, solo el 1.2% eran asintomáticos.
El gobierno chino, sin embargo, a partir del 1 de abril ha comenzado a incluirlos en sus reportes diarios. Ese día, según difundió EFE, China declaró tener ya solo 2,004 casos activos, de los que 1,367 eran asintomáticos. Es decir, más de la mitad. La Organización Mundial de la Salud (OMS), por su parte, considera que se debe establecer la diferencia entre asintomáticos y pre-sintomáticos. Los primeros nunca presentan síntomas de tener la enfermedad, a pesar de portar el SARS-CoV-2 (virus que causa la enfermedad del COVID-19). Los segundos, en cambio, sí desarrollan los síntomas, pero tardíamente.
Consultada por los reportes de China en la última conferencia de la OMS en Ginebra, la epidemióloga Maria ver Kerkhove señaló que “por los datos que hemos visto, de China en particular, sabemos que el 75% de los individuos que están identificados y listados como asintomáticos acaban desarrollando síntomas». Agregó que estos pacientes en realidad se encontrarían en una fase pre-sintomática.
Fiorella Krapp, infectóloga del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, subraya la diferencia entre asintomáticos y pre-sintomáticos. “Esa diferenciación es algo que se necesita vigilar en cada país. Obtener los números de los verdaderos asintomáticos va a ser difícil y va a tomar mucho tiempo, porque obviamente no van a buscar atención médica y no se tiene, digamos, el denominador completo”, explica Krapp. “Si se tuviera la capacidad de evaluar con pruebas a una población completa, y seguirlos en un tiempo para determinar si desarrollan o no los síntomas, se podría saber, como sucedió con el crucero Diamond Princess”.
Krapp se refiere a uno de los estudios que logró hacer un seguimiento a pacientes infectados en un escenario confinado: el que se desarrolló en el crucero Diamond Princess. Al llegar a Japón, el barco entró en cuarentena por cerca de dos semanas luego de que se detectara un paciente con COVID-19 en la tripulación. El estudio incluyó un análisis de modelado estadístico para estimar qué porcentaje de individuos dieron positivo en las pruebas de descarte eran asintomáticos. El estudio tomó en cuenta la demora en el inicio de los síntomas, algo que no se había podido hacer hasta el momento porque estos casos no se internan en el hospital. Al hacerles la prueba, casi la mitad de los casos de infección detectada no presentaban síntomas. Sin embargo, al final de la cuarentena, solo un 17,9% no llegó a desarrollarlos. Es decir que la mayoría de los inicialmente asintomáticos resultó ser pre-sintomática.
Tanto asintomáticos como pre-sintomáticos tienen capacidad de contagio. A mitad de marzo se publicó en la revista Science un estudio sobre la propagación del nuevo coronavirus al inicio de la pandemia en China, antes que se tomaran medidas como ordenar cuarentenas o cierres de fronteras. El estudio halló -empleando un modelo matemático que mostraba la evolución temporal y espacial del virus- que la mayor cantidad de contagios fueron provocados por personas infectadas no detectadas. Según los autores, estas personas “a menudo experimentan síntomas leves, limitados o nulos y, por lo tanto, no son detectadas. Dependiendo de su capacidad de contagio y número, pueden exponer a una porción mucho mayor de la población al virus de lo que ocurriría de otra manera”.
El estudio, realizado por investigadores de Estados Unidos, Reino Unido, China y Corea, encontró que cerca del 86% de personas infectadas no habían sido detectadas. Y que este gran número fue el causante del contagio del 79% de casos detectados. Luego de las medidas de control, los autores estiman que el porcentaje de contagio bajó a 35%, una cifra aún considerable.
¿Cómo alguien que no tiene síntomas puede contagiar el virus?
Dos estudios publicados en marzo de este año indican que la carga viral más alta del SARS-CoV-2 se da en los primeros 10 días de infección. El primero, publicado en medRxiv y realizado en China, señala que se pudo observar “la mayor carga viral en los hisopados de garganta al momento del inicio de los síntomas, e inferimos que la infección alcanzó su punto máximo durante o antes del inicio de los síntomas”. El estudio estima que el 44% de la transmisión podría ocurrir antes de los primeros síntomas y sugiere que las medidas de control de la enfermedad deben tomar en cuenta la probable transmisión pre-sintomática del virus.
El segundo estudio, publicado en The Lancet y realizado en Hong Kong, muestra que la carga viral del SARS-CoV-2 es similar al de la gripe, que alcanza su punto máximo en el momento del inicio de los síntomas, en este caso se da alrededor de los 10 días. “Esto sugiere que el virus puede transmitirse fácilmente, incluso cuando los síntomas son relativamente leves”, señala la publicación, “este hallazgo podría explicar la naturaleza de rápida propagación de esta epidemia”.
¿Cómo rastreamos a los asintomáticos?
En Perú, los casos registrados de COVID-19 corresponden a personas a las que se les hizo la prueba molecular porque presentaban fuertes síntomas asociados a la enfermedad o habían sido identificados como personas que estuvieron en contacto con otros contagiados. Aún no se sabe porqué unas personas desarrollan síntomas y otras no, pero se ha visto que los niños, en su mayoría, son asintomáticos y las personas con comorbilidad (es decir, con enfermedades coexistentes, generalmente crónicas), los que desarrollan síntomas más severos.
“Sería ideal (… ) ayudaría muchísimo saber la cantidad real de asintomáticos porque conocemos que pueden transmitir la enfermedad”, señala Krapp, “y la mejor forma de controlarla, y de que la curva no suba, es bloqueando su transmisión. Es lo que algunos países han logrado, como Corea del Sur, por ejemplo”. Krapp explica que en dicho país se realizan rastreos agresivos de sintomáticos y asintomáticos, y se arman cercos epidemiológicos donde inmovilizan a todos los casos positivos. Esto permite que el resto de la ciudad siga funcionando. “Pero para eso necesitas muchísimas pruebas disponibles y una capacidad en cuanto a seguimiento muy, muy fuerte” indica.
El centro de las estrategias que empleó Corea del Sur –uno de los países con mejores resultados en enfrentar la pandemia– fue el uso masivo de pruebas, incluso de personas que no presentaban síntomas de tener el virus. De esta manera, pudo detectar, más rápido que otros países, su número real de infectados. En promedio, realizan cerca de 15 mil pruebas al día.
“Tú no tienes un síntoma pero tienes curiosidad de saber, entonces vas y te haces la prueba, eso debería poderse hacer y entonces se sabría qué porcentaje de la población está infectada”, explica Cárcamo. “Si te enteras que eres positivo, vas a tomar mayores medidas de protección, sería útil. Esa era la estrategia en Corea”.
Una estrategia aún más radical siguió el pueblo de Vo’, en la región de Veneto, en Italia. En Vo’, que cuenta con 3,300 habitantes, se registró el primer muerto por coronavirus de todo el país. 48 horas después de ese suceso, el pueblo entró en cuarentena y se pasó a toda la población por pruebas (un 97%, según las autoridades). La mayoría de los casos positivos resultaron ser completamente asintomáticos. Saberlo, y actuar sobre ese conocimiento, permitió a Vo’ pasar de ser uno de los primeros focos de infección de coronavirus en el país, a tener la epidemia completamente controlada en poco tiempo.
Otro país que tuvo como pilar estratégico la aplicación masiva de pruebas es Alemania, país que cuenta con un alto número de casos de coronavirus, pero un nivel de letalidad (es decir, el número de muertos) muy bajo – en comparación con otros países europeos. Las pruebas se aplicaron a todos los que habían tenido contacto con los pacientes diagnosticados con el virus y a todo aquel que tuviera incluso síntomas leves. Actualmente, Alemania tiene la capacidad de realizar entre 300 mil a 500 mil pruebas diagnósticas por semana, en más de 250 laboratorios.
Lo interesante del caso alemán es que, pese a su tardía adopción de medidas contra la pandemia y a pesar de las diferencias en las medidas que tomaron sus altamente descentralizados estados federales, hubo un denominador común: sus altos índices de pruebas hicieron que, como dijo The Guardian, Alemania “terminara siendo vista como el modelo a ser emulado” y que el testeo de alta intensidad fuera visto “por muchos como la única estrategia capaz de establecer una ruta de navegación para salir de las medidas de encierro de las cuarentenas”.
¿Ayudarán en esto las pruebas rápidas compradas en el Perú? Cárcamo informa que ya se están haciendo tamizajes masivos en el personal de salud, tenga o no los síntomas. La idea es poder hacerlo en más población. “Se puede hacer, por ejemplo, cuando termine la cuarentena, en escolares; o casa por casa, tomando una muestra al azar de viviendas”, señala. De esta manera, además de saber cuántos asintomáticos existen, también se sabrá cuántos ya son inmunes.
“Si una persona tiene ya los anticuerpos IgG (que se detectan con las pruebas rápidas), esa persona es inmune. Ya tuvo la infección. Pudo haber tenido síntomas o no, pero esa persona ya no se puede infectar de nuevo”, sostiene.
Las pruebas rápidas serológicas generalizadas podrían también proporcionar datos clave para mapear el curso de la pandemia, tal como señala un artículo de la revista Science. Al indicar qué cantidad de la población ya es inmune debido a infecciones leves o asintomáticas, se podría saber la rapidez con la que el virus continuará propagándose, y así evaluar cuáles serían las mejores medidas de contención que el país -y cada uno de nosotros- debería tomar.
Pero el factor central para el éxito de esta estrategia es la rapidez y la intensidad. Ninguno de estos dos factores se da ahora en nuestro país.
