[Actualización al jueves 2 de julio, a las 21:04]
A mitad de febrero, antes de la inminente llegada del virus al Perú, el gobernador regional de Cajamarca Mesías Guevara reunió a los directivos de la Dirección Regional de Salud, Diresa, para analizar la capacidad de respuesta que tendría la región frente al COVID-19. Las limitaciones de infraestructura y capacidad hospitalaria auguraban un escenario catastrófico.
Fue claro entonces que debían desarrollar una estrategia que evitara que las personas contagiadas terminen en cuidados intensivos. Sus pilares fueron: 1) una adecuada atención primaria, para el diagnóstico y tratamiento precoz de pacientes; y 2) un control estricto del aislamiento, gracias al trabajo colaborativo de la Policía, el Ejército y, por supuesto, de las rondas campesinas.
Cuatro meses después, los resultados han sido notables. Cajamarca, la región con mayor pobreza extrema del país y la segunda con mayor informalidad, es hoy una de las tres regiones con menor tasa de contagios y una de las siete con menor tasa fallecidos por coronavirus, según la Sala Situacional COVID-19 del Ministerio de Salud (Minsa).
Los registros del Sistema Nacional de Defunciones (Sinadef), que incluyen tanto muertes confirmadas como sospechosas por COVID-19 y por lo tanto dan un panorama más preciso, la sitúan como la cuarta región con menor tasa de decesos.
Asimismo, las estadísticas de muertes no violentas en Cajamarca durante los meses de pandemia —ya sea por coronavirus o por otras patologías— son levemente menores que las del mismo periodo en años anteriores.
IDL-Reporteros entrevistó a distintos actores involucrados en la elaboración y ejecución de la estrategia de Cajamarca, para identificar cómo y de qué manera la región ha logrado, a diferencia de sus vecinos, mantener la pandemia bajo control hasta el momento; y cuáles son los desafíos que enfrentan con el fin de la cuarentena.
Acorralar al virus
Cuando se decretó el estado de emergencia nacional, una de las grandes preocupaciones fue que el retorno de las personas de otras regiones a Cajamarca produjera un contagio masivo. Para evitarlo, se instalaron inmediatamente tranqueras y puntos de vigilancia en las entradas a la región y a las provincias. Estos puntos eran resguardados por la Policía, el Ejército, y las rondas campesinas. Solo se permitía la entrada los días martes, jueves y sábados.
En sus distritos, las rondas también vigilaron el cumplimiento del toque de queda, el uso de mascarillas y la distancia social en lugares con aglomeración como los mercados de abasto. En localidades pequeñas, la labor de control de retornantes quedó en manos de las rondas campesinas y urbanas. Cuando llegaban los vehículos a los puntos de vigilancia, las rondas se cercioraban de que tengan el permiso para transitar y llamaban al instante al personal de salud, quienes realizaban los chequeos clínicos.
En muchas localidades no había stock de pruebas de diagnóstico, por lo que comenzaron a guiarse por los síntomas. Si la persona no los tenía, era enviada a su casa a cumplir la cuarentena. Si tenía síntomas leves o no tenía dónde guardar cuarentena, era llevada a los centros de aislamiento para pacientes COVID-19. Y si presentaba síntomas moderados o severos, era trasladada al hospital más cercano. Las rondas han sido una pieza clave en el cumplimiento de la cuarentena y en el control de las fronteras, logrando así frenar la expansión del virus en la región.
Otra de las principales preocupaciones de las autoridades fue que, por centrar la atención en la pandemia, se deje de lado a los enfermos de otras patologías.
Por ello se decidió no convertir al Hospital Regional de Cajamarca, el mayor hospital de la región, en un hospital COVID-19. En su lugar, se utilizó el Hospital Simón Bolívar, donde se instaló una Unidad Especializada para tratar estos casos.
A inicios de abril, el Hospital General de Jaén también fue seleccionado para dedicarse por completo a atender casos de coronavirus. De esta manera, los pacientes graves del norte de Cajamarca podrían ser derivados a Jaén; y los del sur, a Simón Bolívar. Cualquier cajamarquino con síntomas de tener el virus puede atenderse, tenga el seguro que tenga, en estos hospitales.
El médico Luis Sánchez, emergenciólogo de formación e intensivista en ejercicio por más de una década, fue el encargado de armar el equipo de la Unidad Especializada COVID-19 del Hospital Simón Bolívar. Al inicio, solo lo integraron 14 personas. Por seguridad, Sánchez hizo que se les asigne un alojamiento en el que puedan quedarse y así no exponer a sus familias. Aunque a mitad de marzo ya estaban listos, recién tuvieron su primer hospitalizado el 8 de abril. Aprovecharon las semanas previas para practicar protocolos de seguridad para el personal de salud, y los de atención a pacientes.
Desarrollaron un protocolo para colocarse y quitarse los equipos de protección personal (EPP) de manera correcta y rápida, y lo practicaron repetidas veces con sus compañeros. Hasta el momento, ninguno de los 14 del equipo de Sánchez ha dado positivo para COVID-19. De igual forma, realizaron prácticas de los protocolos de admisión de pacientes y simulacros de intubación. A pesar de que la mayoría no había estado nunca en una UCI, lograron aprender con las capacitaciones de Sánchez y de Carlos Villanueva, médico intensivista del equipo.
Desde el inicio, debido a la escasez de pruebas moleculares enviadas por el Minsa, no tuvieron otra opción que guiarse por la sintomatología. Y comenzaron a emplear, a falta de un tomógrafo –usado de manera alternativa a las pruebas para diagnosticar la enfermedad en varios hospitales del Perú y del mundo–, ecografías toráxicas que, interpretadas adecuadamente, les permitía ver la severidad del proceso inflamatorio pulmonar.
Desde el primer paciente, el equipo de Sánchez empleó fármacos que hoy están incluidos en el protocolo de atención del Minsa. De acuerdo a experiencias internacionales y nacionales que recogieron, aplicaron azitromicina, la hidroxicloroquina y enoxaparina como tratamiento base para los pacientes que ingresaban a la Unidad Especializada. Luego incorporaron también la ivermectina. Si el paciente ya había llegado a la tormenta de citoquinas -de acuerdo a los resultados de la ecografía-, se adicionaba el corticoide, en este caso, la metilprednisolona.
La dosis y los días dependen de una evaluación clínica individual, incluso modifican el esquema pauteado por el Minsa. “En el caso de la metilprednisolona, al inicio usamos dosis de 250 mg, dosis única por tres días. En algunos nos fue bien, pero en algunos pacientes con sobrepeso hemos tenido que repetir la dosis”, explica Sánchez, “En cuanto a la ivermectina, aplicamos una gota por kilo de peso”. El equipo de la Unidad Especializada ha capacitado a otros hospitales -principalmente el de Jaén- para que también puedan aplicar los protocolos que ellos desarrollaron.
En lo que va de la emergencia, la Unidad Especializada del Simón Bolívar ha tenido solo 10 fallecidos, que fueron personas con obesidad o de avanzada edad. Al inicio atendían a todos los pacientes, luego se concentraron en los más graves.
El Hospital de Jaén ha tenido similares resultados. Solo 9 fallecieron de un total de más de 100 atendidos. Diana Bolívar, directora del Hospital, cuenta que fueron pacientes que llegaron muy tarde, con la enfermedad muy avanzada, generalmente referidos de otras provincias. “Los que llegan en la primera fase son los de Jaén y son detectados acá, de ellos casi el 100% se recupera”, explica Bolívar.
Atención a domicilio
De los 853 centros de salud que hay en Cajamarca, el 70% se concentran en el primer nivel de atención (postas, consultorios, policlínicos, etc.). Durante la emergencia, estos centros nunca dejaron de funcionar pero se abocaron a atender casos no COVID-19.
Conforme avanzó la cuarentena, la Dirección Regional de Salud consideró que era necesario que también realicen tratamiento ambulatorio para casos COVID-19. A principios de mayo, los centros de primer nivel comenzaron a emplear hidroxicloroquina y azitromicina para casos que no necesitaban hospitalización.
Desde el inicio se buscó no solo recibir a los pacientes en los centros de salud, sino ir a donde estaban los pacientes.
Cuando llegó a Cajamarca una cantidad importante de pruebas rápidas, se usaron para realizar testeos a grupos con más riesgo de contagio, como los comerciantes de los mercados de abasto y supermercados, los ronderos, los policías, el personal de limpieza, etc. Estos se han venido realizando en los lugares de más afluencia de los distritos y centros poblados en toda Cajamarca.
El esfuerzo principal continúa siendo brindar atención a domicilio, a través de tres equipos que están bajo el control de las redes de Salud de la región. Los equipos de atención pre-hospitalaria, que se encargan de las emergencias y cuentan con una ambulancia que puede dar soporte de oxígeno; los equipos de respuesta rápida, que diagnostican y tratan casos COVID-19; y los equipos de seguimiento clínico, que monitorean a los pacientes con el virus.
Si una persona llama ahora a la red de Salud por sospecha de coronavirus, se envía un equipo de respuesta rápida (ERR) a su casa. Si el diagnóstico es positivo, se realiza un rastreo de contactos que el paciente ha podido contagiar. Mary Casahuamán, médica de uno los ERR de la Red de Salud de Cajamarca, explica que elabora una línea de tiempo y arma una lista de nombres con la información que proporciona el paciente. A los contactos se les hace seguimiento por llamada o por visita. “Si alguno de ellos indica que tiene síntomas, se le envía también un equipo médico para sacarle una prueba rápida”, explica Casahuamán.
Cajamarca tiene alrededor de 180 ERR en total para las 13 provincias de la región. Cada uno de estos equipos está integrado por un médico, un técnico y un chofer. Si los pacientes positivos son asintomáticos, solo se los monitorea. Pero si presentan síntomas, se les entrega medicamentos para COVID-19 que cubre el tratamiento.
Al inicio se empleaba solo hidroxicloroquina y paracetamol, pero a fines de mayo fue incluida la Ivermectina. Actualmente, para un paciente con síntomas leves sin factores de riesgo, se aplica ivermectina de 6mg, una gota por cada kilo de peso, por dos días; y paracetamol de 500 mg por 3 a 5 días, si hay fiebre. En caso de síntomas leves con factores de riesgo, se agrega hidroxicloroquina de 400 mg al tratamiento, por 7 días. A veces también se da Azitromicina, dependiendo del criterio médico.
Además, se instruye al paciente para que realice una cuarentena de 14 días. ¿Qué pasa con los pacientes que no pueden hacer cuarentena en casa? En la ciudad de Cajamarca, la red de Salud ha habilitado la residencia de la Universidad Nacional de Cajamarca como centro de aislamiento para pacientes positivos. También se están usando hoteles e instituciones educativas.
Después que los ERR hacen su trabajo, dejan al paciente en manos de los Equipos de Seguimiento Clínico. Ellos son los encargados de ver la evolución del estado del enfermo. En este equipo siempre hay un médico, que visita al paciente cada tres días, y cuando no, realizar el monitoreo por teléfono. De esta manera, se puede vigilar los efectos de los fármacos, identificar tempranamente posibles complicaciones, así como mejorar el estado anímico del enfermo, lo que termina influyendo mucho en su recuperación.
Hace un mes se inauguró, además, el Hospital Virtual de Cajamarca. Se trata de un call center que recibe llamadas de pacientes que buscan orientación o una teleconsulta con algún médico especialista. Toda esta atención se da en línea para que el paciente no salga de casa. Al día, esta central atiende un promedio de 100 llamadas.
Los principios que ha tenido la estrategia de Cajamarca -el diagnóstico temprano, el tratamiento rápido y el seguimiento- no solo lograron disminuir considerablemente los contagios sino también el número de personas que terminan en el hospital. Por ejemplo, dos médicos de los equipos de seguimiento clínico, que han atendido alrededor de 250 pacientes cada uno, aseguran que de todos ellos solo un 1% han sido hospitalizados. Y se trató de pacientes que llamaron cuando ya llevaban varios días con los síntomas.
Pese a los extraordinarios resultados de Cajamarca, tanto el gobernador Mesías Guevara como las autoridades de salud y los ronderos, saben que enfrentan a un nuevo reto: el crecimiento de casos por el fin de la cuarentena y el progresivo retorno a las actividades económicas y sociales. Según estimaciones del gobierno regional, cerca de 70 mil personas querían retornar a Cajamarca al inicio de la emergencia, de las cuales han regresado entre 30 y 35 mil personas; y ahora llegarán muchas más.
Cajamarca va a necesitar más personal médico ante el incremento de casos. El Hospital Simón Bolívar -que tiene ahora 54 personas en el equipo de la Unidad Especializada- está con la capacidad a tope, y los equipos de seguimiento clínico indican que necesitan cinco veces más médicos para enfrentar el futuro escenario.
La región se está preparando desde varios frentes para lo que se viene, ha anunciado el director regional de Salud, Pedro Cruzado. “Hasta este momento [la pandemia] está controlada”, dice Cruzado, “pero no debemos permitir que se salga de control”.
Para el gobernador Mesías Guevara, los nuevos desafíos no cancelan los principios que le han dado éxito hasta ahora a la región. “Es cierto que debemos fortalecer nuestro sistema hospitalario, pero también el primer nivel de atención”. Para Cajamarca, los hospitales son necesarios, pero la experiencia les ha enseñado que lo más importante es que las personas no lleguen a ellos.
[Actualización al jueves 2 de julio, a las 21:04]
El Rebrote
Lo que varias autoridades temían ha sucedido con harta rapidez.
La finalización de la cuarentena disparó el número de casos COVID-19 en Cajamarca. El control a través de los cercos y el aislamiento se redujo sustantivamente. Mientras tanto, lo que es todavía el pilar de la respuesta a la pandemia: una oportuna atención primaria, no fue reforzado a tiempo para responder con la rapidez y capacidad requerida frente al aumento de casos.
Una comparación del mismo gráfico en dos fechas diferentes, indica el deterioro brusco que se dio incluso antes de la finalización de la cuarentena, cuando esta ya estaba muy relajada.
El primero cubre hasta el 26 de junio y tenía las siguientes cifras, mencionadas en la nota publicada el 27 de junio:
Como se ve, al comparar ese cuadro con el de abajo, que tiene una diferencia de cuatro días, entre el 26 y el 30 de junio hubo un aumento de 71 muertes registradas, buena parte de las cuales pueden ser causadas por el Covid.
Según fuentes del Sinadef, la diferencia real sería de 51 muertes, por reajustes de datos, debido a nuevas actas de defunción ocurridas antes del 26. Aún así, el incremento de muertes es muy alto y muy elocuente sobre el brusco deterioro de la salud pública en Cajamarca.
Junto con el reinicio febril de actividades económicas, hoy solo funcionan alrededor de 5 de los más de 40 puntos de contención y vigilancia que se habían instalado al inicio de la cuarentena en los ingresos a la región, según el director regional de Salud, Pedro Cruzado. “Las rondas que apoyaban en los ingresos a los distritos y las provincias, también han disminuido su trabajo. Es que ya no hay mucha posibilidad de permanecer [en el lugar], ya van más de 100 días ahí, es agotador”, dice. La disminución brusca del control ha facilitado el mayor contagio.
Según los registros oficiales, desde el pasado fin de semana hasta hoy, hubo 28 muertos por COVID-19 en toda Cajamarca. Diana Bolívar, directora del Hospital de Jaén -provincia con la mayor cantidad de decesos por el virus-, cuenta que los pacientes ingresan al hospital en una etapa avanzada de la enfermedad; en el día 13 o 14 de la infección, con neumonía bilateral y con la capacidad pulmonar muy disminuida.
“No ha habido fallecimientos por falta de capacidad del hospital, sino porque han venido muy complicados. Varios han fallecidos en menos de 24 horas de haber ingresado. Han pasado el periodo donde hacen efecto los tratamientos”, explica Bolívar.
Estos fallecidos, en su mayoría personas de edad avanzada, no habían recibido atención ni tratamiento tempranos. “No están funcionando las medidas previas [de atención primaria] (…) lo que se tiene que hacer es que las personas no se enfermen, que no lleguen al hospital”, dijo Bolívar, la directora del hospital.
¿Qué falla ahora en la atención primaria a domicilio? La falta de personal es uno de los más grandes problemas de la región. La provincia de Jaén tiene alrededor de 20 equipos Covid (equipos de respuesta rápida y de seguimiento clínico) y la provincia de Cajamarca, 12. En el nuevo escenario de incremento de casos, Pedro Cruzado, de Diresa, calcula que necesitan el doble de equipos Covid; por ello, la entidad está realizando una convocatoria de personal de salud que, estiman, logrará concluir esta semana.
La falta de personal médico también afecta a los hospitales. Luis Sánchez, coordinador de la Unidad Especializada de COVID-19 del Hospital Simón Bolívar, indica que -incluso con los 15 hospitalizados que tiene a su cargo- necesitaría, al mes, contar con 10 médicos abocados a la unidad de cuidados intensivos (UCI), y otros 10 a la unidad de cuidados intermedios (UCIN). También necesitaría contar con 30 enfermeras y 30 técnicos. Sin embargo, solo tiene 11 médicos, 12 enfermeras y 17 técnicos, que trabajan en las muy exigentes condiciones de las áreas de emergencia.
Sorprendida por el rebrote, Cajamarca se ha puesto a trabajar en un plan de organización y vigilancia comunitaria, a través de las juntas vecinales, para controlar el virus barrio por barrio. El gobierno regional estima que julio será el mes crítico en la lucha por fortalecer y adaptar cuanto antes a la nueva circunstancia la estrategia que les funcionó en la primera etapa.
